概述

1.定义  脊髓损伤是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。颈脊髓损伤引起四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫。胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪，称为截瘫。

2.病因  脊髓损伤最常见的原因是闭合性钝性外伤，通常和脊柱骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。引起脊柱骨折和脊髓损伤在主要外因为车祸、高处坠落、运动损伤、暴力等。

3.损伤原因与部位  脊柱最容易受损的部位是：下颈段C5~7、中胸段T4~7和腰胸段T10~L2。我国学者发现损伤水平与受伤原因的关系见表2-6-2.

病理生理

1.不完全性损伤  ①最早的组织学改变是中央灰质出现点状出血，逐渐向外延伸。②3小时内仍为灰质出血，白质无明显改变。③6小时后灰质遍布出血灶，白质出现水肿，但轴突尚无明显改变，此时病变为可逆转的。④12小时后白质中发现出血灶，神经轴突开始退变，灰质中神经元退变坏死。⑤24小时后，灰质中神经元几乎不能找到，白质中不少神经轴突退变浊肿，有的白质也开始坏死。因此脊髓损伤的早期救治极为重要。伤后6小时是治疗的最佳时间，24小时也是治疗的重要时间。

2.完全性损伤  脊髓病变呈进行性加重。

损伤分类

1.创伤性  ①颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5~6。压缩性骨折C5~6最常见。过伸性损伤常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4~5，属于稳定性损伤。②胸腰脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于T12~L1，造成椎体前移。通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。④开放性损伤：较少见。⑤挥鞭性损伤：放射线表现往往呈阴性，无骨折和脱位，脊髓损伤多为不完全性。

2.非创伤性  ①血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等；②感染性：吉兰巴雷综合症、横贯性脊髓炎、脊髓炎、脊髓前角灰质炎等；③退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等；④肿瘤：原发性—脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤，多发性骨髓瘤等；继发性—继发于肺癌、前列腺癌等；⑤其他。

临床表现

1.脊髓休克  为脊髓受伤后在损伤节段以下立即发生的完全性迟缓性瘫痪，并伴有各种反射、感觉、括约肌功能丧失的临床征象。它可持续几个小时到几周。脊髓休克消失早或晚是一个重要的的预后指征，脊髓休克时间越长表示其损害越严重，预后亦越差。

2.运动和感觉障碍  脊髓损伤后，损伤平面以下各种运动和感觉部分或全部丧失，出现肢体的瘫痪和感觉障碍。 

3.排便障碍   排尿的脊髓整合中枢在脊髓圆锥，主要反射控制源位于S2~S4节段。在不同时期和不同水平的脊髓损伤中可出现不同类型的神经性膀胱。在脊髓休克期表现为无张力性神经源膀胱。脊髓休克逐步恢复时，根据损伤水平，膀胱的状态呈现两种类型，自动性膀胱（或反射性膀胱）和自主性膀胱（或非反射性膀胱）。

4.痉挛  中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛。这种痉挛以高张性、高活动性牵拉反射和阵挛为特征。

临床综合症

1.中央束综合症  常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分完全麻痹。

2.半切综合症  常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。

3.前束综合症  脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。

4.后束综合症  脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。

5.脊髓圆锥综合症  主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

6.马尾综合症  指椎管内腰骶神经损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。

7.脊髓震荡  指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于单纯性压缩性骨折，甚至出现于放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。

诊断要点

1.外伤史  有明确的脊柱外伤史。

2.临床表现  损伤水平以下出现运动、感觉功能障碍和大小便功能障碍。

3.影像学检查  X线显示有椎体骨折或脱位，CT和MRI发现脊髓损伤。