一、概述
1.定义 类风湿关节炎（RA）是以累及周围关节为主的多系统性关节炎症状的自身免疫性疾病。
2.特征 RA的特征的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能障碍，病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%~80%的患者在活动期血清中出现类风湿因子。
3.病因 本病的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）感染因子：尚未发现导致本病的直接感染因子，但某些病毒、支原体、细菌可通过某些途径影响类风湿关节炎的病情进展。（2）遗传倾向：流行病学调查显示，RA的家族及同卵双胞胎中的发病率为15%，说明有一定的遗传倾向，其遗传基础表现于HLA-DR4某些亚型的β链第三高变区的氨基酸排列有相同的片断，称之为共同表位，此乃RA易感染的基础。同时此表位的量又与病情严重程度呈正比。
4.发病机制 当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，消化、浓缩后与其细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，被T细胞的受体识别，活化辅助性T淋巴细胞，分泌细胞因子和介质使B淋巴细胞激活分化为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白，如类风湿因子和其他抗体，免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物经补体激活后可诱发炎症，使关节出现炎症反应和破坏。
5.病理（1）关节滑膜炎：RA的基本病理改变是关节滑膜炎。在急性期表现为关节滑膜渗出性和细胞侵润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞侵润。病变的慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内以及侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，是关节破坏、关节畸形和功能障碍的病理基础。（2）血管炎：血管炎可发生在患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和静脉，管壁有淋巴侵润、纤维素沉着，内膜增生导致血管腔狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧的皮下组织。结节的中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞侵润，排列成环状，外覆以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
二、临床表现
1.全身表现 本病多发于30~50岁，女多于男，男女之比为1：4，常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等表现，以后出现典型的关节症状。
2.关节表现 分为关节滑膜症状和关节破坏症状，前者经治疗后有一定的可逆性，但后者一经出现则很难逆转。（1）晨僵：病变的关节在夜间长时间不动，早晨出现僵硬，如胶粘样感觉。晨僵持续时间与关节炎的程度呈正比。（2）疼痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，常出现的部位是腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘和肩关节。多呈对称性、持续性，时轻时重，受累的关节常伴有压痛，皮肤有色素沉着。（3）关节肿胀：多由于关节积液或关节周围软组织炎症引起，病程长者由滑膜慢性炎症后的肥厚而引起，常见的关节为腕关节、指间关节、膝关节，呈对称性。（4）关节畸形：见于病程较长的患者，滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构，造成纤维性或骨性强直，关节周围的肌腱、韧带受累使关节不能保持在正常位置，出现指间关节的半脱位，呈“鹅颈样”畸形。（5）关节功能障碍评定：I级：生活活动和各项工作不受限制；II级：能进行一般的日常生活活动和某种职业和其他项目活动受限；IV级：日常生活活动和参与工作的能力均受限。
3.关节外表现（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的患者。多位于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一，直径由数毫米至数厘米，质硬，无压痛。类风湿结节的存在说明本病处于活动期。（2）类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统，查体可见指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死，在眼可造成巩膜炎。（3）肺间质病变和结节样改变：肺间质病变约见于30%的患者，有时虽有肺功能和肺影像学的改变，但去临床症状。肺内出现单个或多个结节为肺内风湿结节的表现，结节有时可以液化，咳出后形成空洞。（4）心包炎：超声心动图件约30%出现小量心包积液，多不引起症状。（5）胃肠道症状：患者可出现上腹不适、腹胀、恶心等，可能与服用抗风湿药物，尤其是非甾体类抗炎药有一定的关系。（6）神经系统病变：脊髓受压，与风湿病变引起的颈椎关节突关节增生有关，可有上肢及手的麻木和肌力减退。周围神经因滑膜炎受压，如正中神经在腕关节处受压，形成腕管综合症。多发性单侧神经炎则因小血管炎的缺血病变引起。
4.其他表现 本病可出现小细胞低色素性贫血，Felty综合症是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。约有30%~40%的患者出现干燥综合症。
5.实验室检查（1）血象：有轻中度贫血，活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。（2）血沉：是观察滑膜炎症活动性和严重性的指标，无特异性。（3）C反应蛋白：是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病处于活动期。（4）类风湿因子：是一种自身抗体，分为IgM型和IgG型。在临床常规中，测量的是Ig型。其数量与本病的活动性和严重性呈比例。类风湿因子在系统性红斑狼疮，原发性干燥综合症、慢性肺结核等疾病中也可出现滴度增高，所以类风湿因子阳性者要结合临床表现来诊断本病。（5）免疫复合物和补体：70%的患者血清中出现各种类型的免疫复合物，在急性期和活动期，血清补体均有升高。（6）关节滑液：关节滑液较正常增多，滑液中的白细胞增加，其中中性粒细胞占优势。
6.影像学检查 关节X线片中可见到关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松（I期）；关节间隙因软骨的破坏而变狭窄（II期）；关节面出现虫凿样改变（III期）；晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性骨性强直（IV期）。
7.诊断标准 美国风湿病学会1987年的诊断标准如下：①关节晨僵至少持续1小时，病程6周；②有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；③腕、掌指关节、近端指间关节肿胀至少6周；④对称性关节肿胀至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度大于1：20）。以上7项有4项者即可诊断为类风湿关节炎。