一、概述

1.定义  脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病；常侵犯脊髓，尤以腰段和颈段最常受累，少数患者可波及延髓、脑桥、中脑。主要病变为前角运动神经元变性、坏死。典型的临床表现是非对称性下运动神经元性瘫痪，严重者可出现呼吸肌、吞咽肌麻痹，甚至呼吸中枢麻痹而危及生命。由于本病好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

2.病因  脊髓灰质炎病毒属于肠道病毒，病毒存在于患者或亚临床型感染者的粪便中，粪便是病原的唯一来源。脊髓灰质炎病毒对外界因素抵抗力较强，但加热至56℃以上、甲醛、2%碘酊和各种氧化剂如过氧化氢溶液、漂白粉。高锰酸钾等，均能使其灭活。

3.传播途径  人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染（占99%以上）和轻症瘫痪型患者本病的主要传染源，瘫痪型因症状明显容易受到重视，在疾病的传播上意义不大。传播途径以粪-口感染为主要传播方式，发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内可排出病毒，少数病例粪便带毒时间长达3~4个月；密切生活接触，不良卫生习惯均可使之播散。人群具有普遍易感性，感染后获持久免疫力并具有特异性。小于4个月婴儿有来自母体的抗体，故很少发病，以后发病率逐渐增高，至5岁以后又降低。

4.病理和病理生理  病毒经口或鼻咽部进入人体，因其耐酸故可在胃液中生存，并在肠黏膜上皮细胞和局部淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，如果病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒，患者不出现神经系统症状，即为顿挫型。少数患者病毒大量繁殖后可再次入血，此时病毒可突破血-脑屏障，且具有神经毒和侵袭性，在脊髓、脑干或大脑皮质神经元中增殖，引起细胞变性或坏死。由于个体免疫功能和神经组织受损程度不同，临床可表现为无瘫痪的轻型脑膜炎症状，即无瘫痪型；或发生瘫痪，甚至呼吸障碍等麻痹症状，即为瘫痪型。病毒在神经系统中复制导致了病理改变，复制的速度是决定其神经毒力的重要因素。病变主要在脊髓前角、脑髓质、脑桥和中脑，开始是运动神经元的尼氏体变性，接着是核变化、细胞周围多形核及单核细胞浸润，最后被巨噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死，损伤是可逆性的，起病3~4周后，水肿、炎症消退，神经细胞功能可逐渐恢复。引起瘫痪的高危因素包括过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体摘除术和遗传因素等。人体感染病毒后，对同型病毒具有持久免疫力。

二、临床表现

1.症状和体征  典型脊髓灰质炎临床分为：

（1）前驱期：或称潜伏期，一般为5~14天。初期主要症状为发热、食欲缺乏、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、，弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽，咽渗出物、腹泻等。症状持续1~4天，消失。若病情不发展，终止于此阶段，即为顿挫型。

（2）瘫痪前期：前驱期症状消失后1~6天，体温再次上升；此时，头痛、恶心、呕吐可以加重，并出现皮肤发红、短暂的膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛，常有便秘。典型的体征为：①三角架征：患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持体位；②吻膝试验阳性：患者坐起、屈颈时唇不能接触膝部；③头下垂征：将手置于患者肩下，抬起其躯干时，头向后仰（正常者头于躯干平行）。如病情不再进展，3~5天后体温正常，即为无瘫痪型；如病情继续发展，则在瘫痪前12~24小时出现腱反射减弱，最初是浅反射、以后是深反射受抑制。

（3）瘫痪期：自瘫痪前期的第3~4天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重。体温正常后，瘫痪一般也停止发展，无感觉障碍。

（4）恢复期及后遗症期：恢复期体温降至正常，瘫痪不再进展，受累肌肉及肢体功能逐渐由远端向近端恢复。开始几个月的恢复比较快，半年后逐渐减慢。后遗症期病变神经细胞坏死后，其所支配的肌群出现无力、萎缩，久之出现软组织挛缩、骨关节畸形。患肢短小等，导致不同程度的功能障碍。

2.辅助检查

（1）X线：可显示骨与关节的结构、骨质情况、畸形的程度等，是骨性矫形术的依据，也是手术疗效的评价指标。

（2）实验室检查

1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常，少数患者白细胞及中性粒细胞轻度增多。血沉增速。

2）脑脊液：瘫痪前期开始异常，细胞数（0.05~0.5）*10ˆ9/L之间，偶可达1*10ˆ9/L。早期中性粒细胞增高，以后以淋巴细胞为主。蛋白早期可正常，以后逐渐增加，氯化物正常，糖正常或轻度增高。瘫痪出现后第2周，细胞数迅速降低，蛋白量则继续增高，形成蛋白细胞分离现象。

3）病毒分离：起病1周内可以从咽部及粪便内分离出病毒，可用咽拭子及肛门拭子采集标本并保存于含有抗生素的Hanks液内，多次送检可增加阳性率。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大，但分离出的机会较小。尸检时如果由脊髓或脑组织分离出病毒，则可确诊。

4）血清学检查：特异性抗体第1周末可达高峰，尤以特异性IgM上升为快，阳性者可做出早期诊断。中和抗体在起病时开始出现，持续时间长，并可保持终生，双份血清效价4倍以上增长者可确诊。补体结合抗体持续时间较短，平均保持2年，本试验操作简单，但特异性低，恢复期阴性可排除本病。如补体结合试验阴性而中和试验阳性常表明既往感染，两者均阳性表明近期感染。近年来采用已知抗原的免疫荧光法检测抗体，有快速诊断价值。

5）神经电生理学检查：可以对下运动神经元及肌肉的受损情况进行定量检查。无创性电诊断学动态变化可显示神经的恢复情况，对治疗和疗效判断具有指导意义。

6）步态分析：有条件的可以使用步态分析仪进行检查，通常以目测法观察和分析步态。

3.诊断要点  脊髓灰质炎的诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，做出诊断。一般诊断要点如下：非对称性弛缓性瘫痪，腱射减弱或消失，病理征阴性；感觉正常；智力正常；发病前身体器官功能发育正常；发热时出现瘫痪，热退后瘫痪逐渐减轻，无进行性加重；后遗症期常有肌萎缩、软组织挛缩、骨关节畸形、患肢短小等继发性改变；顿挫型和无瘫痪型需借助病毒分离及血清学检查方可诊断。

4.临床分型  出现瘫痪后可分以下类型。

（1）脊髓型：此型最为常见。呈下运动神经元损害特征，即肌张力降低，肌力减弱，腱反射减弱或消失，感觉正常。瘫痪可发生在颈肌、肋间肌、膈肌、躯干肌、腹肌及四肢肌等任何一组或几组肌肉，但以单侧下肢瘫痪最多见。近端大肌群常较远端小肌群瘫痪早且重。

（2）脑干型（延髓麻痹或延髓型瘫痪）：主要为脑神经运动受累，可表现为脑神经麻痹、中枢神经麻痹和血管运动中枢麻痹。

（3）脑炎型：约占10%，可表现为中枢性偏瘫、意识不清、惊厥等。

（4）混合型，同时出现以上两种类型的表现。