许荣达脊柱病康复中心

运动疗法（PT）初期评定记录表

姓    名：宋某某                                             编号：0043              

性别：女        年龄：45           职业： 农民          文化程度：初中

利    手：右       申请医师：彭英武        申请时间：2015年1月16日

病情摘要：

 缘患者于2014年12月9日，因“突发左侧肢体乏力伴意识不清3小时”，遂由家人送往汕头大学医学院第一附属医院，查头颅CT：右侧基底区脑出血并破入脑室，经治疗后情况好转。现为进一步康复，于2015年1月16日来我中心就诊。                                                                                

临床诊断：

1、高血压病  2、基底节出血（右侧，破入脑室）                                                                             

主要问题：

（1）肢体功能障碍（Brunnstrom）分级：左上肢为Ⅰ级无任何运动，手Ⅰ级无任何运动，左下肢为Ⅱ级仅有极少的随意运动。                                                                       

（2）改良Ashworth（痉挛分级）：左上肢屈肌肌张力0级，伸肌肌张力0级，左下肢屈肌肌张力0级，伸肌肌张力为0级。                                                                   

（3）Rivermead（运动指数）：总分15分，患者得0分。                                                                             

（4）肌力评定：左上肢近端肌力0级，远端肌力0级，左下肢近端屈肌肌力1级、伸肌肌力2级远端0级。                                                                              

（5）Fugl-meyer（平衡评估）总分14分，得分0分。                                                                              

（6）Barthel 指数：总分100分，得分20分（严重功能障碍）                                                                             

治疗目标：

短期目标：争取坐位平衡达到3级，能独立完成翻身-坐-站转移。                                                                                   

长期目标：通过运动治疗防止并发症减少后遗症，促进功能恢复以争取生活自理能独立步行。                                                                                   

治疗计划：

  通过各种促通技术抑制异常的原始的反射活动，重建正常的运动模式加强较弱肌肉力量的训练，具体项目如下：                                                                                

1、主动桥式运动训练骨盆的控制能力。                                                                                

2、主动横向移动训练，床上翻身训练，改善和提高躯干的控制能力。                                                                                

3、从仰卧位到床边坐起的训练。  4、患侧上肢负重训练，防止肩关节半脱位。                                                                                          

5、从坐位到立位训练。    6、患侧上下肌力训练。 7、患侧下肢伸髋负重训练。                                                                               

8、站立平衡训练及步行训练。       

  治疗师：  彭英武     

日期：2015年1月16日